Pourquoi un patient lambda (ou un Monsieur Bobo, pour paraphraser l’irrésistible Mamzelle Allo) pousse-il la porte du cabinet ? Après toutes mes années de pratique, j’ai abandonné la prétention de connaître un jour la réponse, tout en restant friand des situations improbables qui m’adviennent. Dans tous nos cabinets médicaux, il nous est proposé des motifs de consultations abracadabrants et nous devons bien y répondre. Je n’ose même pas vous livrer mes demandes les plus farfelues, sauf si vous insistez vraiment gentiment…
La période actuelle est à la normalisation des actes, et de sordides évolutions nous pendent au bout du nez, pour tenter de faire rentrer nos malades dans des cases. En ce qui me concerne, j’estime que coter les actes de médecine générale reste une douce utopie, avec des consultations mêlant le plus souvent plusieurs problématiques intriquées ou non, et nécessitant une réponse médicale à plusieurs niveaux. Il ne reste plus que nos décideurs et quelques éditeurs de logiciels pour penser qu’une consultation se déroule sur la séquence inamovible plainte/diagnostic/traitement, même si nous voyons quelques «vrais» malades (à la mode hospitalière) qui nous rassurent sur notre profession.
Réfléchissons autour d’un exemple simple : un toxicomane inconnu consulte, il veut ce qu’on devine en ouvrant la porte de la salle d’attente, à savoir un produit ou plus souvent plusieurs. Demande souvent accompagnées de menaces, intimidations, chantages divers. A moins de rechercher les saines complications, la réponse du médecin se doit évidemment d’être tout autre, même dans le cas de prescription de la molécule escomptée. Il lui faut à la fois intégrer l’urgence médicale, la dangerosité immédiate (pour lui-même ou sa voiture) ou secondaire (pour la société) en cas de refus, savoir imposer sereinement « un oui, un non, une ligne droite, un but » (formule de notre bonheur, selon Nietzsche, dans l’Antéchrist), accepter de s’engager dans un suivi difficile, supposer les interactions sociales et familiales, annoncer un projet thérapeutique, appréhender les cofacteurs de morbidité, préjuger où ira la molécule prescrite (sur le marché parallèle ?), deviner combien de médecins ce patient difficile a consulté durant les heures précédentes…
Renversons la question posée, en abandonnant la demande protéiforme et insaisissable du patient pour nous pencher sur ce que peut proposer un omnipraticien. Telle sera revue à la baisse la question du jour : à quoi sert donc un généraliste ? Est-il donc ce marchand d’ataraxie qu’on pourrait imaginer ? Par ataraxie, j’entendrai ici absence de troubles…
Serait-il seulement la juxtaposition de mauvais spécialistes : un piètre cardiologue, un mini-pédiatre, un dermatologue incompétent, un médiocre gynécologue, un urgentiste dangereux, un psychiatre de pacotille, un bobologue juste apte à recopier des ordonnances ?
Ou se réclame t-il d’une lignée différente ? Celle d’une médecine d’accompagnement, de proximité, globale, humaine, de première ligne et de derniers recours faisant appel aux spécialistes comme de simples techniciens supérieurs. Vous l’aurez compris, je défendrai la deuxième option, même si je ne partage pas tout à fait ma propre définition réductrice du spécialiste ; mais il faut bien que je sois fidèle à ma réputation d’agitateur !
Le généraliste peut libérer d’un symptôme ou le conserver en partie pour le bien de son patient (il peut refuser des antalgiques puissants à un travailleur refusant de s’arrêter, alors qu’il souffre d’une hernie discale), gérer l’immédiat et préserver le futur (corticothérapie ou non ?) , intégrer la consultation dans un parcours médical, dans l’histoire d’une vie. Surtout, il soigne au choix ou l’individu ou la société, et la prise en charge de son patient devient alors différente, parfois divergente : Tel dépistage ou telle vaccination rendra des services à la population plutôt qu’à l’individu.
Petite digression nécessaire pour la compréhension de ce que j’avance : je m’appuierai sur le texte fameux de Gustave Le Bon « Psychologie des foules », écrit en 1895, encore très actuel. Il nous explique combien une foule ne pense pas mais qu’elle est brave, allant se faire décimer à la guerre avec un bel entrain, comme elle va se faire régulariser son cholestérol la fleur au fusil.
En foule, l’homme cultivé perd de sa superbe pour se conduire en barbare, mu par le flux, et laisse sa capacité de réflexion au vestiaire pour mieux marcher dans la masse : du point de vue croyances ou comportements, l’universitaire surdiplômé et l’ouvrier analphabète sont assez semblables, motivés par une âme collective. De même que le médecin et son patient, agités tous les deux par les impératifs imposés par le nombre !
Ce troupeau fonctionne selon trois qualités principales : sentiment de puissance invincible, contagion mentale et suggestibilité. La foule ne supporte jamais la contradiction ou la discussion, tandis que l’individu sait l’accepter. Pour être adoptée en masse par une multitude, une idée doit être simplifiée au maximum, voire être invraisemblable : « Plus l’affirmation est concise, dépourvue de preuves et de démonstration, plus elle a d’autorité » C’est dire combien ce petit bouquin doit être le livre de chevet de nos politiques !
On les voit arriver, ces individus formatés par les médias, pauvres fashion-victimes, venant réclamer ce qui leur revient de droit, à savoir la dernière molécule à la mode ou l’imagerie la plus pointue ; ces footballeurs du dimanche s’étant tordus la cheville et à qui la société doit d’urgence une imagerie par résonance magnétique (IRM), puisqu’ils regardent télé-foot et que le Dr Thierry Roland et ses confrères prescrivent cet examen à chaque incident sur un terrain.
Le médecin généraliste curieux ne s’arrête pas au symptôme proposé par le patient : les désirs du soigné et du soignant sont souvent opposés au cours d’une même consultation. Le premier tousse et ne veut plus tousser. L’autre, grand docteur, insensible à la toux, lui sort le grand jeu de docteur et lui parle de ses difficultés conjugales ou de son hypertension négligée. Comment maîtriser l’ingérence, l’intrusion dans l’intimité du patient ? Quand proposer un dépistage systématique et inscrire alors l’individu dans une démarche collective ? Faut-il parler cancer du colon au sportif en bonne santé qui vient faire signer sa licence une fois par an ?
Vous l’aurez compris, la décision médicale relève souvent d’un calcul, d’un choix de stratégie, et de la gestion des grands écarts : rester compatible avec le désir du patient, les possibilités du médecin, et la réalité socio-économique. Au 20ème siècle, René Leriche avait déjà attiré notre attention sur la différence entre maladie du médecin et maladie du malade. Au 21ème siècle, on ne peut plus faire l’impasse sur la maladie de la société, essentiellement prise en charge par la médecine générale.
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