Appliquer un soin pondéré aux cons et produits dérivés, chiants, méchants, puants, terrifiants, goujats, pervers, libidineux, immoraux, convoitant nos femmes, voulant abuser de nos filles est sans doute assez facile aux médecins que nous sommes, aguerris à la confrontation duelle et capable de pratiquer une médecine algorithmique de type hospitalière. Pour autant, il n’est pas beaucoup plus simple de soigner amoureuses, obséquieux, entichés, tous nos fidèles du lundi matin de retour de vacances. Suivre de tels patients dans le temps dans une optique de médecine générale est une autre paire de manches. Voilà sans doute une des principales difficultés du généraliste, qui fait qu’on préfèrerait parfois être boulanger, technicien supérieur, voire médecin spécialiste.
Quand on a un con, on le garde hélas bien longtemps, car ce sont les plus gluants. Nos vaines tentatives pour nous en débarrasser, nos meilleures astuces (erreur de diagnostic, rendez-vous à une heure d’absence, dépassement d’honoraire, irritation nette) le confortent dans son attachement morbide ! Le spécialiste, avec ses secrétaires garde-fous, peut se débarrasser plus facilement des impénitents : il lui annonce qu’il ne peut plus rien pour lui, lui conseille de reprendre contact avec l’omnipraticien qui saura bien, lui, si un nouveau rendez-vous est vraiment nécessaire, qu’il lui proposera dans 3 ans. Et notre chieur éconduit revient vers son généraliste, qui, on le sait, ne peut que difficilement le refuser, au risque de complications pénales.
On imagine bien qu’un médecin possède un pouvoir considérable sur la santé de son patient, et souvent même un véritable pouvoir de vie ou de mort sur celui-ci. C’est dire la difficulté de devoir soigner un patient qu’on ne rêve que d’éliminer. Sans doute avons-nous tous tué de ces patients qui nous étaient insupportables : retard de diagnostic, erreur de prescription, manque d’acharnement… Après chaque décès d’un patient, il me paraît indispensable de faire une analyse loyale de cette histoire commune qui s’achève, avec éventuellement un mea culpa d’honnête homme. Ce serait être aveugle ou menteur comme un politicien que de nier ce genre d’événement, puisqu’ils sont écrits dans la nature humaine.
J’en vois qui hoquettent, qui rabrouent, qui crient au scandale : que celui qui n’a jamais tué par pensée, par action ou par omission me jette la première pierre. Moi, je persiste et reste persuadé qu’on ne soigne pas de la même façon une belle fille souriante qui sent bon la vanille, une érotomane épuisante ou un alcoolique violent qu’on soupçonne de violer ses nièces. De même, recevoir un paranoïaque dangereux n’est pas toujours une partie de plaisir, et on ne s’énerve pas sur son hypertension modérée, qui imposerait normalement un traitement nous obligeant à le revoir régulièrement.
Comment minimiser les conséquences de ce sujet brûlant ? Savoir gérer le con fait donc partie du métier, mais n’était pourtant pas enseigné lors de nos études, par des grands professeurs qui n’avaient bien souvent dans les mains que des corps déshumanisés, désinfectés, abasourdis. Je suppose que les choses ont évolué, depuis que les généralistes enseignants ont investi la Faculté.
Il n’y a que deux réponses : soit appliquer une médecine technicienne pure, déconnectée du réel, soit de comprendre le fonctionnement des rapports humains, et en particulier ce qui se trame entre un médecin et son patient. Balint a beaucoup écrit sur le sujet, ce sera notre guide.
Les bouquins de Michael Balint (et de sa femme Enid) sont de ceux qu’un généraliste ne devrait ignorer : au minimum, il parait opportun d’avoir pris possession de « techniques psychothérapiques en médecine » et « le médecin, son malade et la maladie ». Dommage que l’écriture et la forme datent un peu, avec de nombreuses observations rédigées pendant les années 50 : mais même s’ils ont écrit en anglais, notre couple fait partie de ces psychiatres qui parlent « français », et qu’on peut comprendre sans formation préalable, loin du jargon psychanalytique inaccessible au commun des mortels. Il existe sans doute des versions édulcorées ou plus actuelles, mais je reste fidèle au texte initial, qui a joué un rôle d'hapax (« Toute vraie occasion est un hapax, c'est-à-dire qu'elle ne comporte ni précédent, ni réédition, ni avant-goût ni arrière-goût; elle ne s'annonce pas par des signes précurseurs et ne connaît pas de « seconde fois » (Vladimir Jankélevitch, Je-ne-sais-quoi, 1957) dans ma pratique médicale. J’ai bien noté un récent ouvrage sur notre sujet écrit par Hélène Oppenheim Gluckman, mais je ne l’ai pas lu.
Curieusement, la présence balintienne sur Internet est assez discrète, ce qui ne rend pas très actuelle cette pensée ; lorsque je cherche quelques informations sur cet auteur que je connais bien, j’ai la sensation d’un cadavre protégé par une poignée d’irréductibles conservateurs élitistes. Pour des essais écrits dans les années 60, et qui devraient appartenir au patrimoine mondial, je m‘attendais à une diffusion plus joyeuse. Car l’œuvre est remplie de concepts tout à fait pertinents pour la pratique de la médecine générale, et je ne me priverai pas d’en traiter certains au fil de ma réflexion, à la lumière d’un exercice du 21ème siècle.
Je me régale de ses trouvailles qui éclairent encore mon exercice vingt ans après notre « rencontre » : la collusion de l’anonymat, la maladie inorganisée, la fonction apostolique, le remède médecin, la survivance de la relation maître/élève, l’élimination par des examens physiques appropriés, pour n’en citer que quelques-unes. Même en sachant que Balint a écrit : « les techniques psychothérapiques doivent se fonder essentiellement sur une compétence personnelle et ne peuvent s’acquérir dans les livres », je reste persuadé des bienfaits de la lecture, et ce qu’il a écrit aura marqué mon parcours.
Après des années à avoir côtoyé mes confrères, j’ai idée que nombre de médecins n’ont qu’une idée assez modeste de la relation contre-transférentielle, qu’on ne devrait pourtant pas pouvoir ignorer dans notre profession. Pour simplifier le texte et rester pragmatique, nous éviterons les querelles de clocher pour garder deux termes distincts, contre l’avis de Lacan, mais en bon balintien : « nous employons ici les mots de transfert et de contre-transfert pour désigner l’ensemble des sentiments et émotions, conscients ou inconscients, qui sont mis en jeu et agissent dans les échanges entre le médecin et son patient ; le transfert provient du patient, et le contre-transfert du médecin ». Deux dynamiques explosives inévitables, et qu’il vaut mieux tenter de repérer !
Freud, le premier, définit dès 1910 dans « l’avenir de la technique psychanalytique » le contre-transfert comme « l’influence qu’exerce le patient sur les sentiments inconscients de son analyste », une sorte de résonance du côté de l’analyste. Pour ceux qui n’hésiteraient pas à ouvrir un livre savant, je conseille le très limpide et court « leçons psychanalytiques sur le transfert » du toujours brillant Paul-Laurent Assoun, qui dit l’essentiel dans un patois ciselé mais néanmoins accessible. Toute l’œuvre psychanalytique est empreinte de ce concept majeur sur lequel s’appuie la cure : chacun y a donc été de son refrain dialectique (lire ce papier de la Revue Française de Psychanalyse, qui m'a aidé), mais nous quitterions le domaine du soin en médecine générale, sur lequel il est utile de se recentrer.
Savoir repérer et utiliser le contre-transfert dans nos consultations généralistes, beaucoup plus chaleureuses que les séances glacées de l’analyse (Freud conseillait initialement la froideur des sentiments, celle qu’on imagine bien chez les travailleurs de l’inconscient) est tout bénéfice pour le patient comme pour le médecin: non seulement il évite les complications, permet de débloquer des situations crispées, mais il offre aussi de belles satisfactions intellectuelles. Quelle possibilité donc de gérer ce phénomène puissant quand on n’est pas soi-même en analyse (la purification psychanalytique selon Freud permettant une totale maîtrise de son contre-transfert), et qu’on nous prétend que la lecture d’un bon essai ne suffit pas ?
Deuxième chef d’œuvre du sieur Balint : après ses écrits théoriques, il dépose une pratique, en inventant le travail en groupe de pairs, autour d’un leader souvent psychanalyste. Devenu « le groupe Balint », c'est sans doute la meilleure école pour découvrir (entre autres) le contre-transfert, le comprendre et savoir l’utiliser à bon escient. Même si le terme même de Balint fleure bon le scoutisme de gauche et fait sourire l’homme d’action, cette pratique est une des expériences les plus enrichissantes du métier de généraliste, qui se rencontre souvent après quelques années d’exercice, quand le labeur se fait pesant.
Arrive alors une bouffée d’air frais avec la découverte d’un champ méconnu tout à fait excitant, la rencontre en consultation de deux inconscients. Et enfin s’ouvrent quelques belles perspectives pour recevoir les cons un peu plus sereinement.
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