22 euros la consultation, 22 plumes pourrait dire le docteur Coq. Pour ce que représente 22 euros, je vois. Pour ce que représente une consultation, c’est souvent moins clair : la séquence motif de consultation- interrogatoire- examen- diagnostic- traitement- feuille de soin- à moi le pognon n’est pas toujours très pure.
Vous vous rappelez sans doute les actes à la con, pour lesquels le médecin prend ses honoraires sans forcer son art. A l’inverse il ne lui est pas rare d’effectuer en une seule séance plusieurs actes qui pourraient donner lieu à plusieurs feuilles de soins, dont des cotations d’actes spécialisés. De façon très régulière, nous effectuons des consultations à ramifications : ce matin même par exemple j’ai réalisé dans la même séance un acte de gynécologie (frottis + examen) + cryogénisation d’une verrue + renouvellement d’un traitement usuel + certificat d’aptitude au sport + vérification des dates de vaccination + conseils pour le petit. Chaque généraliste fait bien sûr plusieurs consultations de la sorte tous les jours.
Y’a les boutiques « tout à 2 euros » et celles « tout à 10 euros ». Y’a la nôtre, « tout à 22 euros » :
Une vieille un peu liquide, bonjour-au-revoir : 22. Le certificat pour tout faire, se marier, ne pas aller travailler, jouer au ballon, le bleu aussi, définitif : 22. La découverte de rien : 22. La trouvaille du cancer qui ronge déjà : 22. Le vieillard grabataire qui revient à domicile après son AVC entre deux filles qui s’étripent : 22. L’introduction raisonnée d’un traitement après 10 ans d’études et 4 heures de FMC hebdomadaire : 22. Le renouvellement du même traitement : 22. La consultation enchantée du patient qui nous subjugue, de la patiente qui nous charme : 22. Le gros facho qui pue des pieds : 22. Le fou qui passe sans raison avec sa carte vitale (là c’est la caisse qui paye en dû par autorisation d’avance, le fou n’ira rien dire…) : 22. Un petit dépistage vite fait : 22. Une compétence extraordinaire acquise chèrement sur les bancs de la FMC : 22. Une consultation cardinale dans la vie d’un patient : 22. Le diagnostic de pityriasis rosé de Gibert : 22. La lettre au dermatologue pour une éruption non identifiée : 22.
Dis toubib, tu peux m’faire un bon prix, dis ? Nan, je peux pas, c’est la loi du tout ou rien -combien de fois par jour hésitais-je entre le tout ou le rien ?- Au mieux, je peux habiller la consultation pour que t’en aies pour ton pognon : je sais faire durer la varicelle 20 minutes si tu veux ! A côté de ces consultations à 22, on a beaucoup de boulot à 0. Le conseil par téléphone : 0. La visite à un patient hospitalisé : 0. La plupart des actes cités plus haut, on sait aussi les faire à 0. Question d’humeur, de conscience, de culpabilités, de mode de paiement, de mutuelle du patient… Mais qui dit acte à zéro ne dit pas acte nul.
J’exagère, puisque maintenant, on a quelques tarifications adaptées : 3 euros de plus pour les gosses de moins de 6 ans, consultations des plus faciles et des plus gaies de notre activité, qui n’ont rien à voir avec les solides consultations de gériatrie et leurs insurmontables problèmes. Et un peu plus encore pour les nourrissons, je vois que vous suivez.
Après de nombreuses années d’exercice, je ne sais toujours pas quand commence et quand s’arrête une consultation. Je vais être obligé de passer par des exemples : un bilan normal montré entre deux portes par un patient anxieux qu’on rassure rapidement mais doctement est-il un acte médical ? Et quid du même bilan présentant une anomalie expliquée à la va vite « oui vous avez une hyper éosinophilie surlignée sur votre bilan mais c’est explicable par votre terrain allergique » -deux secondes, mais 10 ans d’études et une vraie décision ? Lors d’une virose familiale, combien faire de feuilles quand on examine sérieusement 2 enfants et qu’on prescrit un sirop au 3ème ? L’injection seule d’un rappel de vaccination chez un gosse qu’on a vu le mois précédent mérite-t-il salaire ? Le diagnostic et l’annonce d’une maladie grave exigent-ils la même rémunération qu’un arrêt de travail rétrospectif d’une journée pour un banal symptôme terminé ? Le dépannage de « pilule » en attendant le RDV de la gynéco mais on ne peut pas m’examiner j’ai mes règles aujourd’hui ? Le passage « amical » et rapide chez une mamie isolée qui nous inquiète et qui ne nous appellerait pas ?
La consultation « systémique » familiale n’est pas prévue dans les cotations. L’acte de la rue, dans le rayon charcuterie de l’hypermarché non plus n’est pas coté, et pourtant il est évident que simplement croiser son thérapeute peut être profitable. Comment faire payer nos 20 minutes de bataille contre un certificat abusivement demandé et qu’on refusera de faire ? Quelle rémunération pour les actes sociaux, les actes d’assurances à des patients non solvables ?
Un renouvellement de traitement peut se faire selon une fréquence choisie par le médecin, et dépend donc des régions : en PACA, on est beaucoup plus prévenant que dans nos régions pluvieuses ! Pour un traitement préventif courant d’un an, le toubib juge et partie peut choisir de faire de 1 à 12 consultations : personne n’y trouvera rien à redire. Moi-même, brigand notoire, je m’arrange quelques laxités avec ma probité quand vient la saison du tiers provisionnel : il n’est alors pas une journée où je ne révise à la hausse la tension des patients anxieux qui n’ont rien, en leur demandant de revenir dès le lendemain pour vérifier que ce n’est que passager. En une semaine, j’augmente mon activité d’une vingtaine de consultations pas compliquées qui me renflouent au bon moment. Rien n’est plus facile que de re-convoquer des patients pour des actes rapides quand l’activité est à la baisse : on retrouve toujours une vaccination à refaire ou un bilan biologique à demander…
Chez toi d’ailleurs, lecteur, ne serait-il pas l’heure de rechercher une protéinurie, de faire un Hémoccult, de te palper l’organe ? J’entends ton inquiétude qui croît face à mes questions et je perçois l’intérêt de remettre à plat toutes ces appréhensions : viens donc me voir, avec un chèque de 22 euros libellé à Docteur Coq.
Je n’oserais pas penser que le paiement à l’acte entraîne une amplification des dépenses de santé publique, ce serait mal juger mes confrères, dont l’honnêteté ne pourrait être mise en défaut. M’enfin ! Le simple rhume prend une belle importance sitôt qu’il rapporte 22 euros : il devient d’ailleurs une rhinite voire une rhinopharyngite et vous avez bien fait de venir me consulter. Vive le paiement à l’acte qui rend noble le petit symptôme : dans un forfait, le rhume ne se traiterait que par le mouchoir et le mépris ! Le bobo des enfants pourrait être amélioré par le bisou de la maman ! Un mal de tête depuis 1 heure ne nécessiterait que du repos et éventuellement un peu de paracétamol. Une diarrhée pourrait cesser avec quelques mesures diététiques simples.
Beaucoup de questions, donc, mais qu'en faire maintenant ? Tout ceci est débattu, comparé aux systèmes de soins anglo-saxons, qui ne donnent pas satisfaction. Le salariat rend feignant et irresponsable, on le sait trop.
Voici donc quelques propositions pour faire avancer le dossier :
Le plus formateur pour nos populations nanties serait de corréler le prix de la consultation à l’IMC : il faut faire maigrir nos gros, et une petite punition financière serait la bienvenue. Nous savons que l’IMC moyenne se situe entre 19 et 25, donc dans une fourchette tout à fait corrélée à nos honoraires. A un euro le point d’IMC, sus aux obèses. Chaque euro dépassant le 25ème serait à la charge du patient et non remboursable.
Je serais en fait plutôt preneur du paiement à la louche : le plus objectivement possible, en notre âme et conscience, on enverrait notre note de frais à la Sécu tous les soirs. Un beau diagnostic, un patient qu’on dépanne vraiment : une petite prime. Un méchant coup de collier, le jackpot. Une journée morose, une consultation merdique : on s’inflige une minoration. Quelques jours de vacances : un peu d’argent quand même, il faut bien se reposer.
A y bien réfléchir, cette mesure ne changerait pas foncièrement la donne. Un généraliste a ses besoins, par exemple 500 ou 600 euros par jour (c’est du brut, respirez, gentes salariées !), il adapte donc son activité aux résultats escomptés, quitte à pratiquer de la médecine à la con -avec le risque de médicaliser des situations simples et sans intérêt, fidélisant des « clients » faciles qui ne demandent que ça-. La société gagnerait à ce qu’un médecin gourmand fasse moins d’actes inutiles et se forme mieux ou aille visiter ses patients à l’hôpital, où il pourrait croiser les hospitaliers, ce qui diminue toujours les durées d’hospitalisation et permet des retours à domicile sereins. Donnez-moi mes honoraires globaux, j’ai idée que je pourrais rapidement former mes patients à ne plus consulter pour rien !
Utopie, quand tu nous tiens !
Dédicace à mon ami fidèle, Yves, pur d’entre les purs, médecin humaniste de gauche, chantre de la seule médecine qui vaille -la médecine solidaire-, conscience inaltérable qui a quitté le navire de la médecine générale pour une médecine salariée engagée, ne supportant pas ce mode de rémunération compromettant. Parfois, dans mes périodes de doute, quand je serais prêt à mettre un peu trop le doigt dans le pot de confiture ultralibérale ou de la médecine facile, je mets sa photo en fond d’écran. Salut l’ami, reste vivant.
