82- Pour la sauvegarde de la pifométrie médicale.

C’est autour d’un ultième verre de vin, fort tard dans une nuit estivale, saturés de soleil, sous le halo de la pleine lune, enivrés de jolies filles, la tête résonnant des spectacles du jour, fumant du tabac américain au péril de nos vies, esgassés par les fruissements des cigales, sous le charme des musiciens que mon alter Thierry avait fini par me faire admettre mes plus avilissants travers.

Progressivement, comme privés de notre quant-à-nous, nous avions abandonné l’exercice d’usage  de ce lieu culturel essentiellement investi par une gauche caviar élevée au jus de Télérama. Nous avions terminé de nous exprimer autour des noms de Shakespeare, Dante ou Molière, et échouâmes je ne sais plus comment sur le nom moins fameux de Luc Chareyon  Avec celui-là, j’ai bien senti mon naturel revenir au galop : je suis sans doute de la même race !

Mine de rien, mon ami m’avait acculé devant l’indicible. Oui, je l’ai confessé dans ce doux moment d’égarement, mon principal outil décisionnel est bien le pifomètre.  Et de tenter quelques vers triviaux pour tenter de faire oublier les verres. Il faut un nez pour être toubib ? C’est peu dire.  « Faut un roc !… Faut un pic !… Faut un cap !… Que dis-je, faut un cap ?… Faut une péninsule ! »

N’ayons pas peur des mots. Si le Professeur d’un CHU réputé sait draper doctement ses hésitations dans son sens clinique, le menu fretin généraliste des bas quartiers manigance sans honte à grand coup de tarin. Toute la journée, nous flairons, et pas uniquement les bonnes effluves de ce qui porte jupon. Que le premier généraliste contradicteur ose me jeter la première pierre.

C’est que nous fonctionnons comme ça ! Devant un épisode infectieux respiratoire, nous donnons un arrêt de travail à la louche : 2, 3, 8 jours, c’est selon l’appréciation de notre appendice nasal. C’est pire pour la durée d’une ITT : les mêmes bobos d’une potiche ou d’un travailleur de force ne se cotent pas du tout pareil ! Devant la céphalée ou l’asthénie, nous discriminons souvent la bricole du préoccupant au jugé. Immédiatement en ouvrant la porte de la salle d’attente, nous flairons l’embrouille.

L’évolution de la société pourrait nous montrer du doigt, qui veut du 100% garanti sans risque. Il faudrait tout normatiser et formatiser le reste. Docteur Coq, norme ISO 9000, version 05/90, mise à jour juin 2008. Je confirme qu’il faut tout faire pour diminuer nos marges d’erreurs, nos approximations, nos petits meurtres par insouciance joyeuse, mais il faut bien vendre un peu de vie au patient qui consulte, savoir lui taper sur l’épaule en lui disant « ça va passer, vieux » et ne pas l’embarquer systématiquement dans un circuit rigide à la recherche de la vérité vraie, souvent inatteignable au moins pour de sordides raisons économiques.   

La pifométrie est au cœur de notre métier et tout ce qui a pour effet de la limiter risque d’appauvrir notre sens clinique et notre excitation intellectuelle. Quand nous n’aurons qu’à appliquer des algorithmes rigides, qu’à dépister les masses de façon systématique, qu’à analyser des paramètres biologiques, qu’à lire des compte rendus d’imagerie, le métier de généraliste aura perdu de sa substance profonde et de sa superbe. La bidouille représente la véritable essence de ce métier hors du commun : ne la laissons pas perdre ! 

La décision médicale se prend en intégrant un grand nombre de données situées sur des plans différents. J’ai peur de me répéter, mais la médecine générale est davantage que la simple juxtaposition de spécialistes, dont le métier est bien de donner une réponse précise à la question précise que nous leur posons. Le généraliste doit gérer l’immédiat, le symptôme débutant, le tableau brouillé;  l’ancien interne généraliste intervient comme intermédiaire des interstices, interrogateur des intersections,  interminable interlocuteur interlope, interface intergénérationnel, interprète de l’interféron et des intertrigos, intercepteur des intérêts intérieurs, intervalle interprofessionnel, intercalaire intercesseur, intégrateur.

Même Braun, qui a réuni autour de son nom les ultra-généralistes les moins rêveurs et les plus besogneux, a bien décrit les tableaux que nous rencontrons en médecine généraliste et que nous ne pouvons étiqueter  comme il se devrait : Qu’est ce que j’ai docteur ? Bof, j’en sais rien, mais à priori ça devrait passer tout seul. Et le pire, c’est que ça fonctionne le plus souvent très bien !

Au cardiologue de répondre précisément si l’angor supposé est bien coronarien. Seul, dans nos murs, nous avions déjà tranché en partie, après écoute, interrogatoire, observation d’une foultitudes de signes objectifs et subjectifs, conscients et inconscients, intégration de paramètres sociaux familiaux et analyse soigneuse des données cliniques. A longueur de journée, c’est le même leitmotiv qui nous taraude : C’est ti grave ? C’est ti pas grave ? Dis comme ça, ça perd un peu de superbe, mais je vous assure que ça assure. 

Un bon généraliste a plus souvent le nez fin qu’une culture médicale exhaustive, il se doit d’être un pifologue d’exception, tandis que le spécialiste hospitalier peut se permettre de n’être qu’un technicien obsessionnel hors pair.

Bien qu’il tente au mieux d’approcher les normes en vigueur, le généraliste patauge allègrement dans le foutoir comme un goret dans une porcherie : avec le sourire ! Le bien-être de ses patients ne peut se résumer à des objectifs standardisés stricts : il n’est heureusement pas une journée où nous ne désobéissions aux œuvres de santé publique pour le bien de nos patients. Le petit chouia d’amélioration de l’hygiène de vie d’un patient nous satisfait tout autant que la régularisation stricte d’un paramètre au prix d’un chamboulement de l’homéostasie personnelle ou familiale. Mieux vaut qu’un patient fume un tantinet plutôt qu’il ne décharge son agressivité sur son entourage.

La mode nous incite à des objectifs chiffrés : retrouvons les subjectivités que nous apportent les patients, ou du moins ne les perdons pas des yeux. Voici quelle pourraient être les missions du MG : des objectifs de santé publique et des « subjectifs » de santé privée. Contre la pifologie, des règles sont édictées, de plus en plus nombreuses, de plus en précises, de plus en plus encombrantes : méfiance de ne pas les appliquer trop respectueusement, l’arbre décisionnel pouvant cacher la forêt.

Abusons des résonances : je ne peux oublier la banalité du mal décrite par Hannah Arendt à propos du procès Eichmann. Elle nous y explique que l’obéissance aveugle à des petits ordres supérieurs peut nous priver très vite de nos qualités de réflexion. 

Le procès de la pifologie, qu’on nous présente comme progrès indépassable pourrait bien nous faire perdre notre intelligence, qui reste encore une capacité nécessaire à la pratique  de notre métier.