83- La collusion de l'anonymat.

Bien qu’il s’agissait probablement d’un problème marginal en milieu du 20^ème siècle, Balint attirait dès 1957 notre attention sur ce problème délicat des décisions partagées, en bon observateur visionnaire qu’il était. Actuellement, le phénomène explose et il n’est pas une journée où ma petite voix intérieure ne me mette en garde : méfiance, la collusion rode.

Collusion, nous connaissons le terme, qui fleure bon les petites magouilles collabos, le bon air de Vichy, les petits arrangements entre gens de bonne intelligence, le renfermé des religions ecclésiastiques, les émanations de la médiocrité, les relents du relou.

L’anonymat se porte très mode aussi. A l’heure des pseudos sur Internet, rien n’est plus facile que d’amplifier des rumeurs, d’écrire sans aucune retenue, d’attaquer masqué, de calomnier sans risque. J’ai fait dans ce blog le choix d’écrire sous pleine identité, m’obligeant à cet exercice de style particulier : celui d’assumer pleinement. Je saurais écrire beaucoup plus violement sous X, torpiller de droite et calomnier de gauche, je persiste à penser que l’anonymat ne pèse pas plus lourd qu’un pétard mouillé. Je persiste et donc je signe.

Par « collusion de l’anonymat », l’auteur de « Le médecin, son malade et la maladie » décrit ces situations où, par dilution des responsabilités, plus personne ne se sent responsable d’une situation spécifique pour un patient donné, ballotté dans un système ou dans un réseau de soins. Les choses paraissent évidentes de nos jours et me semblent de plus en plus préoccupantes, parce qu’il n’y a pas de réponse actuellement envisagée à cette mutation incontrôlable de notre pouvoir décisionnel. Nous faire croire avoir évacué la problématique par simple décret, en créant le « médecin traitant » -à grand renfort de journal officiel et de sanctions financières pour qui ne ploierait pas sous la décision régalienne- ne suffira pas : le malaise est profond et nous devons admettre son importance.

Les choses sont fort simples à observer dès qu’un psychotique suivi en centre spécialisé sonne à la porte du cabinet. Le généraliste qui le reçoit ne sait souvent pas grand-chose sur lui. La demande de soin est complexe, atypique et colorée. Le discours saute de l’âne au Coq. L’individu sait rarement donner la liste des multiples psychotropes qu’il ingurgite, à moins que le toubib astucieux ose fouiller son portefeuille où se trouve fréquemment la liste des médocs prescrits, sur une petite feuille de papier pliée en sept. En un mot comme en cent, le généraliste décrète rapidement que le schizophrène « appartient » au psychiatre et qu’il aille s’y faire voir : au mieux accepte-t-il de le recevoir pour de belles angines typiques. Mais qui va s’occuper « finalement » de l’aménorrhée-galactorrhée de la jeune schizophrène sous neuroleptique ? Le psychiatre, le gynéco ou le généraliste chez qui elle va revenir régulièrement, puisque c’est le seul lieu où il suffit de toquer pour entrer, et qu’il lui est facile d’y réitérer la même plainte inlassablement ?

Les exemples pourraient se décliner à l’infini : appartient-il au généraliste de continuer à faire du dépistage chez le patient pris en charge dans un service d’oncologie ? Peut-il se permettre de « toucher » une femme qui a fait le choix d’un gynécologue patenté ? Comment intégrer des résultats d’examens qu’il n’a pas demandés lui-même ? Comment prendre en charge une portion de patient qui sera revu demain par un autre médecin réputé plus compétent ? Doit-il réexaminer les radiologies que lui apporte le patient ou se contenter du compte-rendu ?

D’autant que nous aboutissons naturellement sur un deuxième concept du sieur Balint : la survivance de la relation maître-élève, autre facteur limitant nos décisions souveraines. Ce biais décisionnel reste grassement palpable dans notre inconscient collectif : tant mieux si certaines instances travaillent à changer l’image d’un généraliste fabriqué avec les déchets du spécialisme, par des spécialistes.

Dit autrement, c’est se rappeler comme la faculté et la société nous ont inculqué la différence entre l’élite mandarine qui sait et les pousse brouettes que nous sommes, main d’œuvre bon marché formée pour adresser les malades intéressants à qui de droit. Très vite en ville, le généraliste s’aperçoit que son confrère spécialisé dispose d’une femme plus blonde que la sienne, d’une voiture plus puissante, des souliers plus italiens, qu’il est plus bronzé l’hiver et que son secrétariat est plus étanche. Il lui faut souvent quelques mois pour concevoir comme le confrère à qui il adresse ses patients sait parfois être con, bête et méchant. Mais plutôt que de se lamenter, bavant d’envie devant les honoraires de ceux qui ont préparé et réussi le difficile concours de  l’internat pendant qu’il passait du bon temps, qu’il accepte avec sérénité qu’il fait un tout autre métier.

 

Collusion de l’anonymat et survivance de la relation maître-élève peuvent rendre des situations simples hautement pathologiques pour le patient. Reprendre les choses sans relâche, repenser les situations avec le temps qui passe, remettre en question le diagnostic posé la veille à un service porte : « on m’a fait plein d’examens, y parait que j’ai rien mais j’ai toujours des nausées ». Savoir reconnaître l’appendicite chez le gamin qui a été vu le matin même par un chirurgien talentueux pour les mêmes symptômes. Se méfier comme de la peste des patients aux parcours médicaux compliqués, où chacun y va de son petit diagnostic ou conseil. Pouvoir critiquer les ordonnances à rallonge de nos consultants, savoir s’opposer à l’avis de nos maîtres.

Plus que tout, c’est au généraliste de connaître et d’intégrer dans sa pratique ces simples concepts balintiens, qui n’ont pas de parade évidente actuellement. L’idée que chaque patient puisse faire le liant entre ses divers intervenants est un vœu pieux : il suffit d’observer la régression manifeste qui s’empare de nos patients dès qu’ils arrivent en salle d’attente. A chaque patient, donc, envisager ce rapide moment d’interrogation : une collusion de l’anonymat pourrait-elle biaiser ma décision ?

Et souvent, ça paye !