90- Dépistage de l’amblyopie chez les médecins généralistes.

 L’amblyopie est probablement un terme compliqué pour certains. Dans mes favoris se trouve un lien bien utile que je vous offre, celui des étymons grec et latin du vocabulaire scientifique.  Ambly-, vous pouvez vérifier, vaut pour « émoussé, sans vigueur, faible ». –op(i)e, que vous connaissez dans myopie, hypermétrope ou nyctalope évoque le nœnœil. Aparté à l’usage exclusif de mon compère : n’insiste pas, Jak, je ne m’abaisserai pas à tous ces jeux de mots faciles sur le mode nique-ta-lope, tant l’ophtalmophonie est porteuse sur ce créneau facile ! L’amblyopie ou syndrome de l’œil paresseux, qui vous transforme un lynx en taupe, est un concept des plus fascinants.

Dans mes souvenirs d’enfant, était malvoyant ou aveugle celui qui avait un lampion dans le sac. Une branche dans l’organe visuel ou une bille lancée juste où il fallait par un petit camarade malveillant nécessitait et suffisait. Le deuxième grand risque ophtalmique, beaucoup plus excitant, consistait à secouer sa main devant ses châsses en position de chasse-neige pour faire du vent : c’était le strabisme définitif assuré ! En tout état de cause, dans ma petite tête de gamin, la cécité n’était qu’affaire d’afférence affectée. 

Quelques années plus tard, éveillé par des études longues et passionnantes, j’ai compris qu’un œil fonctionnel n’est pas suffisant pour voir : il faut que l’image qui se forme sur une rétine activée excite la zone cérébrale adéquate. Comme pour la sexualité, cette zone ne s’use que si l’on ne s’en sert pas. Dans le cas qui nous intéresse ici, la simulation n’est même pas possible ! Pas de stimulation dès le plus jeune âge, pas de révélation des capacités incroyables de ces neurones. Après quelques années d’inutilisation, il devient impossible de réveiller ces cellules desséchées, n’ayant pas bénéficié d’un apprentissage en leur temps par une titillation de tous les instants. C’est dire l’intérêt d’un dépistage précoce, le plus tôt possible et toujours avant 6 ans. Pour le dire avec les mots de l’ANAES, l’amblyopie est une insuffisance uni- ou bilatérale de certaines aptitudes visuelles, principalement de la discrimination des formes, entraînant chez l’enfant un trouble de la maturation du cortex visuel irréversible en l’absence de traitement.

Les causes sont faciles à imaginer, pouvant être fonctionnelles ou organiques. En tête des étiologies, le strabisme et les troubles de réfraction forment le gros des statistiques. L’amblyopie de privation, par absence de stimuli appropriés atteignant la rétine du fait d’un obstacle sur le trajet des rayons lumineux, mérite la plus grande attention : la suppression de l’obstacle peut entraîner la récupération. Prenons le cas d’un bébé naissant avec un gros angiome de paupière, véritable volet occluant une fenêtre en bon état (ou pour comprendre la suite, d’un jeune carabin venant au monde de la médecine de ville avec les solides œillères de la médecine de CHU). Nous savons l’aimable propension qu’ont les angiomes à régresser spontanément, et celui de la paupière ne ferait pas exception. Mais à trop attendre l’évolution favorable de la tumeur vasculaire, nous assisterions aux dégâts définitifs de la zone cérébrale non stimulée.

Où veuille-je en venir ? Rassurez-vous, je ne vais pas reprendre chaque semaine un tableau clinique différent ! D’autres font ça très bien. Revenons à notre fil rouge, la médecine générale. Ceux qui confient leur progéniture à un généraliste convenable auront observé la traque que celui-ci pratique pour éliminer cette fâcheuse inconsistance visuelle : observation du parallélisme, évaluation de la transparence du pare-brise, comparaison des pressions, appréciation de la carrosserie, estimation du fonctionnement du lave-glace, essai des essuie-glaces, tout un travail de technicien supérieur déguisé en récréation ludique, avec pour point d’orgue le fameux jeu du « Coucou, le voilà ». Méfiance : ne jamais pratiquer ce jeu avec les adolescentes de 15 ans, ni avec les jeunes éphèbes, en écartant les pans de sa blouse blanche d’un auguste geste pervers ou en citant cette réplique fameuse : Attention, le petit oiseau va sortir !! Pratiqué de cette façon et à cet âge délicat, il dépiste essentiellement le réflexe oculo-gifleur.

La semaine passée, à une formation de pédiatrie, tandis que l’expert nous rappelait l’intérêt de la chasse à l’amblyopie, je me régalais de la salle. Quelques confrères généralistes qui ne se connaissent pas, réunis dans un lieu clos pour deux jours, forment toujours pour moi un très beau divertissement. Qu’importe le thème de formation pourvu qu’on ait l’ivresse. A ces petites sauteries, on retrouve toujours les mêmes acteurs : des fortiches, des vieux briscards, des ayatollahs, des pitoyables, des purs et durs, des qui (f)ont peur, des remarquables, des qui ne savent que se plaindre du niveau de leur pauvre vie, des qui parlent sans écouter, des alcoolos, des qui mettent de l’eau dans leur vin (salut, A.), des petits blancs secs, des gros mous, des sportifs, des ventripotents, des intellos… Bref, une brochette de phénotypes normaux qu’on pourrait croiser dans n’importe quel lieu public.

Des quidams paraissant normaux, donc, mais réunis par un immuable dénominateur commun : ce métier incroyable qu’est la médecine générale, qui fait que j’observe chacun avec un regard gourmand et souvent subjugué. Ce mec ou cette fille est généraliste, il a donc dû en bouffer, des histoires singulières ! 

Vous savez comment je fonctionne : je sens, je regarde, j’écoute et si je lâche un peu la pédale de concentration, je fais le kaléidoscope aussi rapidement qu’un homme regarde une jolie fille qui passe. Toute affaires cessantes. Et là, brutalement excité par le mot, j’ai compris dans la salle quelques confrères amblyopes, qui n’ont pas été dépistés à temps et qui devront porter leur handicap jusqu’à la retraite.  Ce n’étaient pas tant leurs lunettes, assez comparables aux miennes, qui me gênaient. Mais bien des paroles hasardeuses, pathognomoniques d’une curieuse méconnaissance de la médecine générale. Sans doute compétents aux yeux de la faculté, quelques-uns d’entre nous avaient une vision étriquée et tronquée de ce qu’un généraliste doit comprendre. Certains n’aspirent en ville qu’à une médecine au mieux de type hospitalière, et par là insuffisante hors des murs hospitaliers, et par là ennuyeuse, et par là génératrice de burn out voire d’impuissance sexuelle (qu’on nommera ici « le syndrome des burnes out »). Certains n’ont pas accès aux grands champs ontologiques que les généralistes de terrain savent acquérir à l’usage. Certains ne comprennent pas les dynamiques, les flux, les intrications, le langage du corps, la dialectique, les non-dits, préférant se raccrocher au symptôme pur et dur et le traitant comme tel.

J’ai idée que certains n’ont pas bénéficié de l’apprentissage de la médecine générale, de l’insufflation de la petite étincelle qui peut se révéler même bien plus tard sur le terrain. Certains omnipraticiens sont diplômés médecins, mais ne sauront pas devenir généralistes, malgré des années de pratique et l’inscription ad hoc sur leur plaque professionnelle. Etudiants amblyopes, ils n’ont pas été dépistés : personne n’a su leur parler du métier et le handicap, l’atrophie, la mutilation se sont installés définitivement. Ils ne pourront plus acquérir ces choses qu’ils n’ont jamais apprises à voir, quelle que soit la performance de leur guide. Sclérose totale et assurée, avec une impossibilité irrévocable de se remettre en cause.

Pratiquer la médecine générale sans la rencontrer, rester en noir et blanc, se morfondre en monophonie, se comparer inlassablement à une médecine spécialisée idéalisée aboutit inévitablement à une usure thymique. Chercher l’enthousiasme dans les seules rhinites, vaccinations ou renouvellement de traitements est une cause perdue. Seule la pratique d’une médecine générale en 3 D peut permettre une évolution libidinale durable. Voilà sans doute ce que voulait dénoncer Brassens d’une façon caricaturale : 

Quatre-vingt-quinze fois sur cent
Le toubib s'emmerde en bossant
Qu'il le taise ou qu'il le confesse
C'est pas tous les jours qu'on lui chatouille les fesses

Heureusement, les choses évoluent dans le bon sens, et je suis souvent ébloui par l’ouverture au métier des jeunes générations. Ceux-là ont bénéficié d’un dépistage évident de l’amblyopie professionnelle dès les bancs de la faculté, où rôdent maintenant quelques-uns des nôtres. Ils ne seront pas forcément clairvoyants au sortir de leur formation, mais la pratique du métier saura trouver les cases inutilisées -mais potentiellement fonctionnelles- dans des cortex éclairés à temps, dès lors que le besoin s’en fera sentir.

 Et de tout ça, moi je dis : c’est tant mieux !