92- Dossier médical informatisé. Acte premier. Vous avez dit formel ?

PS : le dessin de Jak est tout en bas, mais il est vraiment vilain.  

Un gugusse m’avait demandé :  «Patients, médecins, qu’est-ce que les nouvelles technologies ont changé pour vous ? ». Enfant de l’explosion informatique, petit pionnier local que les collègues locaux hésitants à franchir le pas appelaient, je n’aurai connu la fiche cartonnée que durant quelques semaines. Le dossier informatisé est bien pour ma pratique courante ze technologie qui nous a transformé la consultation. Tout le reste n’est que roupie de sansonnet dans un cabinet de généraliste. J’aimais sur ces fiches cartonnées les adresses barrées ou les métiers successifs de nos patients rayés au crayon à papier, qu’on conservait donc en mémoire. J’aimais la lecture synthétique facile, ou tout tenait sur une page ou deux. Mais halte à la nostalgie, place au progrès. 

Mon dossier médical est bien tenu, déposé à la CNIL en bonne et due forme, mes données sont protégées  dans les règles de l’art, sauvegardées dans mon coffre fort, juste à côté de mes montagnes de pognon. Si j’ai bien une trouille dans la vie, c’est que les instances supérieures me le saisissent pour la bonne cause (à la demande d’un patient mécontent revendicatif), et qu’elles tombent perplexes sur ma tambouille, cette sauce épicée que j’ajoute aux données standards d’un médecin standard.

Le véritable souci de l’informatique est la débauche exponentielle d’écritures permise par les capacités de mémoires actuelles. Je clavine de plus en plus vite et je peux te niquer une page blanche des pieds à la tête en quelques secondes, de sorte que mes gribouillis et ma mémoire d’antan ont été remplacés par une prose généreuse mais encombrante. Pour dire, il faut que je coupe cet article en plusieurs morceaux pour ne pas te faire fuir définitivement.

Un dossier médical comporte idéalement deux parties distinctes, ce qui ne paraît pas toujours évident aux éditeurs de logiciels :

1- Le dossier formel qu’on imagine bien, rempli de données factuelles, plein de bonnes choses sérieuses, de l’administratif, du médical estampillé, du bilan sanguin, de la vaccination, du diagnostic et courrier spécialisé intelligent et définitif (non, là, je rigole !), de la sérologie, du médicament prescrit, des comptes-rendus opératoires, des diagnostics confirmés, des allergies. Du lourd et du solide, transmissible entre médecins. Dans la partie formelle, ce sont des chiffres et de l’image, donc du véridique ( ?!), c’est tout ce qui peut se mettre en équation, tout ce qui s’observe au microscope, tout ce qui est scientifique, tout ce qui se mesure, qui se photographie, tout ce qui se pixelise, tout ce qui sera tôt ou tard remplacé par les machines et les nouvelles technologies.

2-A côté de ça, nous profitons de ce même dossier informatisé pour balancer nos données d’exploitation, nos notes personnelles, nos graffitis, nos doutes diagnostiques, nos impressions, que je pourrais appeler la partie littéraire, tout ce qui rôde autour du langage, de la philosophie, des idées, des choix. J’y retrouve ce que je pressens, ce que j’ai dit au patient, ce que je ne lui ai pas dit pas (sciemment), ses lapsus et les miens. J’annote en annexes des données essentielles à la compréhension d’une problématique (vient avec son tonton, « à premier abord peu suspect de pédophilie ») ou d’une anomalie biologique ou para clinique (polyglobulie stable depuis 35 ans- nodule thyroïde ponctionné l’an dernier-  Pour mieux le dire, on contextualise  chaque item qui semblerait se suffire à lui-même. Tension à 18/12 pointàlaligne et tension à 18/12 maisvientdesefairepiquersabagnole ou tension à 18/10 sanstraitementdepuis3jours n’ont pas la même valeur, ne sont pas des mêmes valeurs.

Il ne me paraît pas inutile de noter le refus du patient récalcitrant à se plier à nos injonctions de dépistage ou conseils, et qui va le payer un de ces jours que ça sera bien fait pour lui : Faudra pas qu’il vienne nous pleurer dans le giron. On lui ressortira la traçabilité de son inconsistance, conservée noir sur blanc et qu’on pourra lui brandir furieusement. Je te l’avais bien dit, en 98, d’arrêter la clope :  bravo, tu l’as, ton crabe ! Je n’oublie pas de noter ces patients qui me posent des lapins, qui me doivent du pognon, qui me prennent pour un con… Si j’ai la mémoire courte sur tous ces petits tracas de la vie, mon ordinateur saura me souvenir de faire les gros yeux devant certains comportements répréhensibles.

Mais c’est dans cette partie du dossier, enchevêtrée dans le formel, que se situe mon appréhension : j’ai  idée que j’abuse un peu des données non formelles, tout comme le gourmand abuse de la sauce.  Nous pratiquons un métier difficile, parfois triste… et rien ne vaut quelques trucs marrants dans mes dossiers pour exciter ma sagacité, pour entretenir ce sourire qui me va si bien. Alors je ne me prive pas.  Je revendique le droit de m’amuser à l’occasion dans mes dossiers, même si des contrôleurs obsessionnels et coincés du cul trouveraient tout ça beaucoup moins farce.

Vous en voulez ? Voici quelques perles (qui sont souvent des perlouzes !), écrites ou lues dans les seuls dossiers médicaux que j’ai utilisés durant cette semaine où j’écris ce papier. 

Des situations, les lapsus rigolos qu’on ramasse à la pelle dans n’importe quel blogounet médical, mais qui peuvent garder un certain intérêt face au patient particulier qui les a proférés, voire qui peuvent rapporter gros pour la compréhension d’une problématique quelques années plus tard :

• Cette vieille fille (garantie pure) vient pour un « étourdissement car a voulu jouer avec sa minette» (c'est sa chatte*) (c'est son animal**) 
• Un autre a « arrêté la cigarette depuis hier sauf aujourd’hui !!! »
• Celui-là se dégonfle (en accouchant d’un long soupir appuyé) « j'ai 4 femmes enceintes (1 fille et 3 belles filles, ndt), ça me stresse »
• Celle-ci, le pôv', « a des hémorroïdes mal placées ! »
• Ou encore, « j’ai un rhume depuis 4 semaines, donc j’ai décédé (!) de venir »

Un petit mot en texte libre résume parfois très vite une situation globale : plainte du patient, appréciation clinique du diagnostic retenu et réponse apportée ; mes créations de la semaine sont parlantes pour moi,  et vous les décrypterez sans doute facilement.

1. 1-teint charcutard
2. 2-arthrose et compagnie
3. 3-couplite
4. 4-gaz à tous les étages
5. 5-pète la forme
6. 6-colopète
7. 7-intertrigo sacoche ventrale
8. 8-grande carcasse dégingandée
9. 9-nonchalozarbe
10. 10-TV impossible vu le volume
11. 11-varicelle ? non ! moustocs
12. 12-un petit chouia d'imovane
13. 13-genou brutal mécanique, sec et stable
14. 14-dents diarrhéiques
15. 15-conseils, bravo et compagnie
16. 16-halinose à l'ailloli
17. 17-gratouille la gorge
18. 18-intertrigo mamelles
19. 19-imposition magique
20. 20-virose d'inspiration digestive
21. 21-début gardasil car première main
22. 22-robe minimaliste
23. 23-slip virtuel
24. 24-effet notice
25. 25-en urgence dans la brafougne
26. 26-pharyngette

Pratiquant le réseau informatique, je ne m’interdis pas à l’occasion, comme dans un jeu d’acteurs au théâtre, de tenter de déstabiliser le compère de la pièce d’à côté, en balançant sur notre dossier médical partagé une appréciation farce ou une connerie astucieuse qu’il découvrira en ouvrant la fiche devant son patient trop sérieux. Faut savoir garder nos nerfs dans le métier !

Qu’est-ce qui m’importe vraiment dans mon recueil de données ? Etre irréprochable par rapport à une saisie de dossier possible ? Trembler devant le juge ? La surface (diagnostic et traitement) ou le fond du problème ? Le rhume à traiter par de l’eau salée ou la nouvelle performance de l’hypochondriaque pour amplifier son nez bouché en sinusite ? Inscrire la médiocre virose ou évoquer la méningophobie ? Marquer le symptôme insignifiant chez l’enfant ou poser des alertes permettant de confirmer l’hystérie maternelle ? Et l’inquiétude précordiale peut-elle se résumer au syndrome de Tietze inscrit pour tout diagnostic ?

Souvent  l’inscription d’une prescription évite la description : « drp » (pour désinfection rhinopharyngée) me suffit à exprimer « bonne impression, apyrexie, tympans corrects, auscultation ras, absence de déshydratation, absence de signe méningé, conseils de baisser le chauffage dans la chambre, réexplication de l’inintérêt d’une antibiothérapie… ». C’est du texte libre, c’est de l’à peu près, c’est du pas beau c’est du pas bien, ça ne permet pas de faire de la « recherche » (le grand thème des promoteurs du dossier à tiroirs !) mais je trouve ça beaucoup plus léger que d’ouvrir la case « ORL », puis « infectieux », puis cliquer sur 6 ou 8 items sur les 20 offerts, dans le but d’obtenir des données bien rangées mais inutilisable en lecture. Nous y reviendrons

Où veux-je en venir ? C’est qu’on aborde une nouvelle fois des visions différentes du patient et de la maladie, et je m’aperçois que c’est finalement mon cheval de bataille...

A main droite, les tenants de la taxinomie, les aboutissants de la médecine aristotélicienne, les jouisseurs de tiroirs. Certaines sociétés savantes travaillent à  tout faire rentrer dans des cases, dans des dictionnaires épais, avec en ligne de mire la possibilité de créer des logiciels médicaux d’où rien ne dépasse. C’est l’évolution « obligée », la rançon du progrès, la réponse à la judiciarisation de la  médecine, c’est le chemin aux données partagées, c’est la seule possibilité pour savoir où va l’argent de la santé, c’est la traçabilité, c’est le contrôle possible des populations. Tout doit être rigide, inaltérable, de sorte que certains logiciels interdisent la moindre correction, sauf à passer une contre-écriture. Tu valides « entorse du LCA droit ». Pas de bol, c’était gauche, et ça restera définitivement dans ta fiche ; il te faudra passer un correctif inaltérable, une deuxième ligne expliquant qu’il s’agissait bien d’un LCA gauche. Passionnant ! Pour moi, ça sent le pire de Bruxelles.

A main gauche, les voyous gauchistes, comme moi, qui n’ont que peu d’excitation pour le symptôme cloisonné, qui écrivent  plus flou peut être mais qui essaient de regarder plus large : chaque consultation ne peut se résumer à un clic dans une liste, si exhaustive qu’elle fût.

Bon, je m’arrête là pour aujourd’hui, mais c'est à contre coeur.

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PS : résultat du test de lecture, avec traduction de quelques items :

1-vérifier acide urique, triglycérides et gGT au prochain bilan.

2-quelques douleurs bénignes, j’ai dû hocher mollement la tête en haussant imperceptiblement les épaules, d’une moue gracieuse quand il m’a dit « c’est de l’arthrose, docteur ?) > paracétamol

4-celui-là je le reverrais sûrement demain avec « le bas et le haut qui marchent »

8-ça sent la névrose.

9- ça sent la psychose.

16- va te faire soigner à Marseille !

19-grand numéro de haute voltige paranormale pour réduire un symptôme fonctionnel : Regarde-moi bien dans les yeux, abracadabri abracadabra ! T’es guéri. (Souvent utilisé en médecine homéopathique.) 

22- c’est pour moi tout ça ?

23- l'homme : là ça devient grave, poupée, avec tes 135 kilos. Le médecin : qu'est-ce que tu veux me dire ?

24- et merde, un patient qui sait lire, qui se passionne pour les effets indésirables possibles fournis avec ses médicaments, je suis cuit.

25-consultation agitée de merde, à revoir au calme si non résolu.

26-17- il a que dalle ce patient, et c’est 22 euros vite gagnés dans ma fouille, y’a bon. Mais j’aurais quand même du lui dire que ça pourrait être grave pour  qu’il revienne demain !