112- La prescription, c’est pas automation.

La faculté nous a donné notre feuille de route, à dérouler pour chaque consultation : interrogatoire, inspection, palpation, auscultation, biologie, imagerie, diagnostic, prescription médicamenteuse. Toujours à la bourre, nous préférons nous concentrer sur le minimum syndical, en adoptant la séquence raccourcie prise de tension, ordonnance, feuille de soin. Pour oser demander nos honoraires après certains actes rapides, nous n’oublions jamais le réflexe prescription qui lui précède et qui signale au patient qu’il s’agit bien d’un acte médical. Je force à peu le trait ? Faut voir...

Ce furieux besoin de terminer chacune de nos consultations par la rédaction d’une ordonnance me parait assez inquiétant à plusieurs titres. La prescription coûte cher et peut rapporter lourd, rapport à la iatrogénie. Elle incite surtout à éviter de penser à d’autres solutions, en clôturant brutalement le débat : circulez, à rien à voir. Elle place le médecin dans un rôle pervers de toute puissance, flatté et alimenté par l’inconscient collectif.

Revenons à notre séquence inaltérable : 1-Tension, 2-prescription, 3-pognon.

1-Autant nous ne sommes pas dupes sur la prise de tension, quasi systématiquement demandée dans tout acte médical qui ne se respecte pas, souvent utilisée comme rite conjuratoire magique : quand les bonnes conditions de prise de tension ne sont pas réunies, elle fait partie du décorum. Le boniment médical qui l’entoure se résume à annoncer au patient la valeur qu’il attend ou à utiliser une valeur choisie pour étayer notre discours. L’intérêt de cet acte folklorique équivaut à parler du temps qu’il fait : on s’en fout, mais c’est une sorte de code social incontournable. Une bonne prise de tension, pour une décision en découlant, ne se prend jamais à la sauvette, mais bien selon des critères rigoureux. Qu’importe, cette façon de procéder, non reproductible, est assez peu toxique sauf pour la respectabilité de notre profession.

3-Je n’oublierai pas la troisième étape, celle que nous maîtrisons le mieux : la réalisation de la feuille de soin, permettant de clôturer le quart d’heure dû et d’attendre en retour la carte bleue du patient. Mieux, j’ai pu remplacer avant mon  installation dans un cabinet à fric où la passe séquence tension /ordonnance /feuille de soin se faisait en moins de 2 minutes : malgré tous mes efforts, je ne parvenais jamais à faire asseoir les patients formatés, arrivant la manche relevée et le chèque à la main, attendant que je leur prenne la tension debout. Vous ne me croyez pas, j’ai des noms !

2- Parlons plutôt de la prescription outrancière, puisque tel est le sujet du jour.

J’ai pratiqué mes confrères assidûment, et mes consœurs éperdument. Trouver un juste prescripteur est rare : parce que l’ordonnance qu’on prescrit avec les sous des autres, c’est comme une bagnole gratuite. J’imagine la scène, celle d’une représentante de la Sécu débarquant avec ses jambes interminables dans notre cabinet, nous proposant de choisir la voiture de notre choix dans la catalogue Auto Super Plus qu’elle nous tend : Prenez celle qui vous ferait plaisir ! Peu sont capables de dire : donnez-moi une Twingo, c’est plus qu’il me faut pour mes besoins. La plupart préfèrent l’option mutilante : les options rutilantes. Quitte à vouloir paraître, autant flamber pour de vrai !

Des fois, j’ai envie de courir derrière mes patients pour rattraper les ordonnances inutiles en leur disant : c’était pour de rire ! Prenons le simple exemple des consultations les plus bénignes, permettant sans difficultés d’extrapoler aux monstres ordonnances que nous savons proférer.

Quel besoin poussent certains patients à consulter pour des symptômes à deux balles ? Une belle partie de nos journées de travail sont embrouillées par ce que j’appelle des symptômes domestiques. Notre réponse m’apparaît trop médicale, à vouloir nommer des choses anomales, ce que nous justifions maladroitement par des ordonnances trop copieuses.

En répondant médicalement aux symptômes domestiques, non tirons la médecine générale vers le bas. Face au petit symptôme, nous devrions simplement discriminer ce qui est médical et donc de notre compétence et de celle du pharmacien, et ce qui est domestique et qui n’est pas du ressort de la meilleure médecine du monde. Notre rôle pourrait être d’écarter le risque de RAA, de maladie de Osler, de maladie bactérienne, de syndromes chirurgicaux, et laisser nos patients se débrouiller avec leurs bricoles à l’aide de simples conseils, de l’eau salée, du repos, de la diète, et au mieux par du paracétamol et du Spasfon. Qu’est ce que j’ai docteur ? Rassurez-vous, c’est un simple symptôme domestique, je ne peux rien pour vous, ce sera 22 plumes. En nous extasiant devant la bricole, d’autant plus si nous prescrivons des vraies molécules suractivées, nous lui donnons des lettres de noblesse qu’elle ne mérite pas, et nous favorisons l’appel d’air dans nos cabinets.

 

Sachons nous poser régulièrement cette question : Quelle part de nos prescriptions médicamenteuses est totalement justifiée, médicalement prouvée, après évaluation honnête de la balance risque bénéfice ? Pourquoi notre trop plein de zèle, si ce n’est pour nous rassurer nous-mêmes en nous déguisant en hommes en blanc ? Soyons réalistes : une part non négligeable de nos prescriptions ne sert qu’à contrebalancer la iatrogénie de l’ordonnance précédente. C’est quand même regrettable de revoir un gamin qui a vomi une fois le matin revenir l’après-midi avec un torticolis spasmodique suite à une prescription insensée de Primpéran.

Une large partie de nos prescriptions pourrait être remplacée par une réponse non médicamenteuse. C’est beaucoup plus long, mais c’est beaucoup plus bon. C’est surtout une possibilité de plaisir à ne pas bouder, à ne pas laisser qu’aux médecins à exercice particulier (MEP) qui en font leur carte de visite. Je nous propose, mieux que la journée sans médicaments, de prendre occasionnellement le temps de nous offrir une consultation grand luxe. C’est jouissif, et comme ce qui est jouissif, on aime à y revenir.

La tentation est grande, dans nos cabinets, de jouer au docteur avec la pathologie domestique : nous essayons trop souvent de donner des lettres de noblesse au genou tordu, au bouton sur le visage, au mal de ventre ou à la nausée, toutes ces bricoles qu’on aurait traitées par le plus nécessaire mépris dans nos milieux familiaux. T’as mal au museau, j’te fais un petit bec là-dessus et ça ira mieux. T’as bibi ici, j’te fais une petite caresse et on en reparle dans 3 jours. T’as mal à la tête, ça doit être un « maux de tête », va te reposer. Dans nos lieux d’exercice, on essaye même de nommer la chose pour justifier notre science ; pire on assortit notre délire d’une mauvaise ordonnance,  avec sa propre toxicité.

Le syndrome du  trop-prescrire semble typiquement français, triste preuve de nos œillères, de notre incompétence, de notre fermeture intellectuelle à d’autres prises en charge. La réponse médicamenteuse quasi systématique proposée au mal être me parait être la preuve du mal être médical, d’une frilosité intellectuelle, participant à spiraler la morosité. Médicamenter une plaintouillette, c’est lui donner une injuste valeur. Sur-médicamenter un patient, c’est le maintenir sous dépendance, c’est jouer d’une pseudo scientificité qui nous manque. Ecrire plus de dix médicaments sur une ordonnance, c’est marcher sur la tête.

C’est bien sûr, comme pour la bagnole, la marque de nos impuissances ressenties.