118- L’Evidence Based Medicine ou EBM. Objectif : l’imparfait du subjectif.

Poursuivons ce débat insoluble propre à la médecine générale, que je qualifierais ce jour d’intermédiaire, concernant le subjectif et l’objectif. Les arrêts de travail, nous l’avons vu, se distribuent à la tête du client, tel Dieu le Père dans son auguste clémence (merci Strychnine pour cette belle métaphore).

La médecine subjective, nous l’avons souvent répété, se concentre sur le sujet et n’a qu’un seul subjectif : l’imparfait (laisse méditer, au bout d’un moment, ça devrait s’éclaircir !) ; la médecine objective préfère l’objet maladie et n’affiche qu’un seul objectif : sa destruction, nette et sans bavure. Pour faire un peu de caricature, nous pourrions dire que le spécialiste usuel tente de pratiquer la médecine objective, tandis que le psychiatre s’adonne au subjectif. L’homéopathe, de formation généraliste, rebelle aux preuves, s’est engouffré dans le marché du non contrôlable, entraînant avec lui toute une partie de la population qui y trouve son compte. On se souvient des saines bastons entre psychanalystes et comportementalistes à ce propos, des livres noirs et des anti-livres noirs, nous rappelant le bon temps viril des iconoclastes et des iconodules… Et re-vlà notre généraliste et ses oreilles moyennes (93), coincé entre l’enclume et le marteau, étiré vers l’étrier (*), ne sachant plus à quel sein se vouer. Vous savez déjà ma réponse, vous qui me lisez : pour nous, généralistes, l’objet et le sujet sont les deux mamelles de la transe. 

Mieux vaut déroger aux règles en toute connaissance de cause : prescrire un médicament inutile, pourquoi pas, mais dès lors qu’on sait son inutilité, son innocuité et son coût supportable pour la société. Pratiquer le hors piste pour le bien-être de son patient reste un des interdits nécessaire du généraliste. Comme me le répétait mon maître, se faire utiliser, oui, mais en évitant de se faire manipuler !

Prenons cet exemple de la sinusite annoncée qui encombre nos consultations. Un patient impatient apporte son nez qui coule « c’est vert jaune fluo épais purulent et je suis  sujet aux sinusites et mon ancien médecin me donnait l’antibiotique le plus fort et de la cortisone sinon ça passe pas et ça dure depuis déjà longtemps et pire ça s’aggrave ». Face à ces pleurnicheurs, il devient utile de ne pas s’engager  trop avant dans la médecine individuelle -en cherchant le comment du pourquoi  et parlez-moi-de-votre-père et quelle signification donnez-vous au concept sinusite ?- mais bien de balancer de la médecine objective lourde, c’est à dire de nommer un rhume un rhume et d’envoyer paître les velléités personnelles, lors d’une consultation qui se termine irrémédiablement par ces mots vengeurs : bon, alors, je suis venu pour rien !, qu’à chaque fois j’ai envie de répondre, non, c’était pour de rire, vous avez un superbe cancer de l’ethmoïde !

Inter striptum : Dommage que je sois parti sur une bricole nasale, j’aurais dû évoquer une joyeuseté gynéco, ce qui m’aurait permis de terminer ma phrase par « et d’appeler une chatte une chatte », ça nous aurait fait sourire. Rectifiez de vous-mêmes si vous voulez zygomater !

Malgré son habillage chaleureux, l’EBM apprécie les chiffres, l’imagerie, le reproductible, la science dure avec un  grand $, la modélisation, la mode. Elle permet(tra) la démarche qualité. Elle sait ce qui est bon pour le patient. Elle s’intéresse plutôt à la médecine mécanique qu’à la médecine dialectique : ainsi, face au palpiteur, elle propose des antiarythmiques savamment choisis, A versus B versus C, en double aveugle, jusqu’à la cryoablation endocavitaire, là où le sage oriental te réglerait tout ça à coup de contrôle de respiration et de régulation parasympathique. Médication versus méditation, voilà un thème qui n’intéresse point l’EMB. Pas plus qu’elle ne compare un médicament actif versus les explications sereines d’un médecin repus et reposé, gorgé de soleil, les couilles joyeusement vidées, capable d’expliquer posément les choses.

Conduire la consultation sous l’emprise de l’EBM m’évoque l’approche au volant d’un radar fixe. Le monde pourrait crouler alentour, rien ne compte plus pour les yeux du chauffard que son 90 compteur, au risque du coup de patin meurtrier : jamais un conducteur ne conduit plus mal que lorsqu’il aborde une zone réglementée, ne regardant plus dans ses rétroviseurs, ne terminant pas sa phrase commencée, oubliant ses essuie-glaces, bref, pratiquant du grand art... Pour ce qui nous concerne, admettons que la pure EBM tue un peu la fraîcheur du produit consultation !

Les produits dérivés de l’EBM nous inondent de documents qu’il faut peu ou prou ingurgiter. Chaque instance rivalise d’idée pour nous vendre une idée plus rigide. Ce qui est vrai aujourd’hui sera faux demain, et sans doute vrai après-demain : certains font le choix de ne pas courir après la fantaisie du jour pour se contenter d’un trot paisible ;  ils ne sont jamais trop loin de la vérité. Parce que nos chevaux de  bataille d’hier se retournent contre nous : l’à fond le fluor contre les caries se transforme actuellement, à grand coup de 180°, en méfiance les aminches contre la fluorose.

Les recommandations de la veille nous arrivent toutes chaudes tous les matins, affolant nos boussoles plutôt que nous donnant un nord bien tracé. Ce qui complique la donne, c’est que ces paroles d’évangile, souvent soumises à des conflits d’intérêt, semblent parfois discutables au lit du malade ou très loin de nos réalités de généralistes.

Si la critique négative semble facile, voyons plutôt ce que l’EBM nous apporte. La médecine appuyée sur des solides études randomisées doit être notre vocabulaire, notre alphabet, notre guide contre les mauvais réflexes diagnostiques ou thérapeutiques à éviter. Elle doit s’apprendre au berceau, sur les bancs de la fac, pour être naturelle et indolore, c’est à dire s’oublier et tourner en arrière-fond. Ce sont les gammes et arpèges du bon musicien, qui sait s’en affranchir pour servir autre chose qu’un concert d’études journalières.

Je ressens cette EBM comme la colonne vertébrale de la médecine occidentale. Elle permet de fixer les règles, de rembourser certains actes, d’éviter les grands délires personnels, de hiérarchiser la paraclinique, de travailler à coûts pensés, qu’ils soient économiques ou iatrogéniques. Sans doute quelques grands mysticomanes se trouvent-ils améliorés par les guili-guili sur le périnée, grand bien leur fasse ! Notre EBM permet d’opposer du solide aux ayatollahs anti-médecine, créationnistes d’une médecine à deux lenteurs, capables de faux en écriture dans les carnets de vaccination ou de laisser évoluer des pathologies malignes sous prétextes indéfendables. 

Face aux dérives de toutes sortes, je préfère un peu de rigidité. A nous d’assouplir la donne !